尊敬的救助机构领导:
申请背景
我,XXX,因失地而面临生活困境,现因患重大疾病,急需紧急医疗救助。在此,我郑重提出失地大病救助申请,希望得到贵机构的关注与支持。
个人及家庭情况
我原居住于[XX地名],因城市规划需要,土地被征收。家庭经济基础薄弱,主要依靠土地补偿款维持生计。不料近年来,我患上严重疾病——[疾病名称],需要接受长期治疗和药物支持。
疾病情况及治疗费用
经过医院诊断,我患有的[疾病名称]需要接受一系列治疗措施,包括手术、药物、康复等。初步估计治疗费用高达[具体金额]元,这远远超出了我的经济承受能力。我虽然参加了基本医疗保险,但仍有很大一部分费用需要自费支付。
救助需求
面对高额的治疗费用,我深感无助和焦虑。为了能够继续接受治疗并减轻家庭负担,我恳请贵机构给予失地大病救助支持。具体救助需求如下:
1. 医疗费用补助:申请部分医疗费用的减免或补助。
2. 药品支持:提供或协助购买必要药品。
3. 住院床位:优先安排住院床位,减轻家庭经济负担。
4. 心理咨询支持:为我和家人提供心理辅导与支持。
家庭及社会影响
我家庭经济状况困难,失去土地后更是雪上加霜。患病不仅对个人健康造成严重威胁,还对家庭生活带来巨大压力。我也曾是社会的一员,为社区建设做出过贡献。我的困境也影响到社会的和谐稳定与进步。
申请理由及承诺
我深知贵机构的救助资源有限,但我真诚地希望得到您的帮助与支持。我会严格遵守救助机构的相关规定和要求,并配合做好相关的调查核实工作。如果获得救助资金支持,我将用其专款专用于医疗救治及支持费用,绝不做其他用途。我衷心感谢党和政府以及社会各界对我及家庭的关心与帮助。
附件材料
我已准备以下材料以供核实:
1. 失地证明材料;
2. 疾病诊断书及治疗费用清单;
3. 家庭经济状况证明材料;
4. 其他相关证明材料。
恳请贵机构能够审慎考虑我的申请,并给予必要的帮助与支持。我将以感恩的心对待这份救助,并努力恢复健康,回报社会。再次感谢您对我的关注与帮助!
申请人:XXX(签字)
联系电话:[电话号码]
申请日期:[填写日期]
注:以上内容仅为示例性文本,实际撰写申请时需根据个人实际情况进行调整和补充相关证明材料。